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ANALGETICA 

Vorwort: Die Klinik steht mit keiner pharmazeutischen Firma in vertraglicher Beziehung, die Nennung von Präparaten, die mit ® gekennzeichnet sind, erfolgt nicht in Werbeabsicht. Daß auch noch andere Arzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff auf dem Markt sind, ergibt sich aus dem Zusatz "z.B.". Sollte sich eine Firma benachteiligt fühlen, weil ihr Mittel nicht erwähnt wird, so fügen wir dieses auf Wunsch gerne ein, E-mail reicht aus!

Manche Autoren schreiben den Begriff "Analgeti ka" mit c (Analgetica).

In Anlehnung an den analgetischen (= Analgetica betreffenden) Stufenplan, welcher 1986 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Richtlinienentwurf für den Einsatz von Analgetica bei tumorbedingten Schmerzen veröffentlicht wurde, empfiehlt sich nach unseren Erfahrungen ein stufenweises Vorgehen auch in der allgemeinen Schmerztherapie.
Am Anfang des 3-Stufenschemas (Tab. 1.1) steht die Therapie mit nichtopioiden (= nicht Opium-ähnlichen), vorwiegend peripheren (= am Ort der Schmerzen tstehung wirkenden) Analgetica (Analget ika). 
Wenn dadurch keine zufriedenstellende Schmerz linderung erreicht werden kann, ist zusätzlich ein schwach zentralwirksames Opioid (= im Rückenmark/Gehirn wirkendes, Opium-ähnliches Analgetica) indiziert. Eine Kombination von peripher und zentral wirkenden Schmerzmitteln verbessert die Analgesiequalität (= schmerz lindernde Wirkung), da sich die Effekte aufgrund der unterschiedlichen Wirkprinzipien addieren. Bei ungenügender Wirksamkeit der schwachen Opioide müssen diese durch stark zentralwirkende Analgetica ersetzt werden. 
Unter Einhaltung sorgfältiger Auswahlkriterien ist der Einsatz von Opioiden (= Opium-ähnlichen Analgetica) auch bei der Behandlung von chronischen Schmerz zuständen nicht-tumorbedingter Genese (= Ursache) wie z.B. schwere Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen wie auch Osteoporose, Deafferenzierungsschmerzen und postzosterische Neuralgie, neurogene-neuropathische Schmerzenn oder zentrale Schmerzen) gerechtfertigt (Portenoy et Foley 1986 und 1990, Sorge et al 1991, Zenz et al 1990).

Tabelle -1- WHO-Stufenschema für die Behandlung chronischer Schmerzen.

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• 3. Stufe Starke Opioide (+ nichtopioide Analgetica + adjuvante (= unterstützende) Medikation)
• 2. Stufe Schwache Opioide (+ nichtopioide Analgetica + adjuvante Medikation)
• 1. Stufe Nichtopioide Analgetica (+ adjuvante Medikation)

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In diesem Stufenschema ist auch die Möglichkeit einer adjuvanten (= Therapie mit Begleitmedikamenten) (Antiemetika (= Mittel gegen Übelkeit), Säureblocker, Laxanzien (= Abführmittel)) oder mit sogenannten Ko-Schmerzmittel (Kortikosteroide, Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht, krampflösend), Myotonolytika (= Mittel zur Muskelentspannung), Psychopharmaka (= Mittel die auf die Psyche wirken)) berücksichtigt. 
Erstere dienen der Vorbeugung oder Behandlung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, letztere werden in der medikamentösen Schmerztherapie ergänzend oder als alleinige Behandlungsstrategie eingesetzt.

Eine schmerz distanzierende Medikation mit Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) und / oder Neuroleptika (= Mittel gegen psychische Erkrankungen) ist regelmäßig in allen Stufen sinnvoll. Die affektiv (= die Gefühlsansprechbarkeit betreffende) distanzierende Wirkung führt zur Anhebung der Schmerzschwelle und entfaltet dadurch einen analgetischen (= schmerzstillenden), Schmerzmittelpotenzierenden (= Verstärkung des schmerzstillenden Effektes von gleichzeitig eingenommenen Analgetica) und analgetica sparenden Effekt. Darüber hinaus lassen sich sekundär entstandene depressive Neigungen (aber auch primäre, schmerzunabhängige) meist günstig beeinflussen. Durch parenterale Applikation (= nicht über Magen oder Darm zugeführte Verabreichung) (z.B. Infusionstherapie) wird ein rascherer Wirkungseintritt erzielt, eine Stimmungsaufhellung zeigt sich häufig schon nach wenigen Tagen.

Mischpräparate sollten wegen des erhöhten Risikos bei mißbräuchlicher Überdosierung (Schmerzmittelabhängigkeit, allergische Reaktionen, Toxizität (= Giftigkeit) nicht gegeben werden. Primär sollte die Verwendung eines Monopräparats (= Arzneimittel mit nur einem Wirkstoff) angestrebt werden.

Kombinationen sind jedoch dann sinnvoll, wenn jeder Arzneistoff zur beabsichtigten analgetischen (= schmerzlindernden) Wirkung beiträgt oder die unerwünschten Wirkungen seines Kombinationspartners vermindert.

Mögliche Interaktionen (= Wechselwirkungen) sind bei den einzelnen Arzneistoffen unbedingt zu beachten. Die Einzelkomponenten müssen sich hinsichtlich Wirkungseintritt, Wirkungsdauer und Dosierungsintervall optimal ergänzen.

Als relativ unbedenklich ist eine Kombination von Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) einzustufen, da keine wesentlichen Interaktionen zu befürchten sind und die Wirkungsdauer nahezu gleich ist (additive analgetische Wirkung). Als Analgetikum mit geringster sensibilisierender Potenz erlaubt der Zusatz von Paracetamol beispielsweise eine Einsparung des Acetylsalicylsäure-Anteils, der wiederum für eine Magenunverträglichkeit verantwortlich sein kann. Entsprechende Betrachtungen lassen sich natürlich auch für den anderen Kombinationspartner anstellen. Antiphlogistisch-antipyretisch (= entzündungs-/fieberhemmende) wirksame Analgetica (NSAIDs) sollten andererseits nicht miteinander kombiniert werden. Eine sinnvolle Kombination ist die Verordnung eines peripher angreifenden Analgetikum s mit einem zentral wirkenden Opioid (z.B. Paracetamol mit Codein oder Tramadol). Die Kombination von schwachen mit starken Opioiden ist kontraindiziert (= gegenangezeigt).

Tabelle -2- Analgetica in der allgemeinen Schmerztherapie

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1) Nichtopioide Analgetica

Nichtsaure antipyretische (= fiebersenkende) Analgetica:

• Paracetamol (z.B. ben-u-ron®), Phenazon, Propyphenazon, Metamizol (z.B. Novalgin®)

Saure antiphlogistische (= entzündungshemmende) und antipyretische Analgetica (sog. nichtsteroidale Antirheumatika = NSAIDs ):

• Acetylsalicylsäure  (z.B. Aspirin®), Diflunisal, Salicylamid, Ethenzamid
• Indometacin (z.B. Amuno®), Proglumetacin, Acemethacin, Diclofenac (z.B. Voltaren®), Tolmetin
• Ibuprofen, Ketoprofen (z.B. Orudis®), Naproxen, Tiaprofensäure
• Piroxicam (z.B. Felden®), Tenoxicam, Meloxicam (Mobec®)
• Oxyphenbutazon, Phenylbutazon (z.B. Ambene®)

Nichtsteroidale Antirheumatika der neueren Generation, sog. COX-2 Inhibitoren, auch antiphlogistisch (= entzündungshemmend) wirkend, magenschonend:

• Celecoxib (Celebrex®)
• Parecoxib (Dynastat®)
• Etoricoxib (Arcoxia®)

Möglicherweise wird aber die ganze Gruppe wieder vom Markt genommen, da diese Schmerzmittel, zumindest bei längerer Anwendung, das Herzinfakt- und Schlaganfallrisiko erhöhen.

Nichtopioide Analgetica ohne antiphlogistischen und antipyretischen Effekt:

• Nefopam (z.B. Ajan®)
• Flupirtin (z.B. Katadolon®)

2) Schwache, opioidhaltige Analgetica

Opiumalkaloide:

• Codein, Dihydrocodein

Synthetische Opioide:

• Dextropropoxyphen, Tramadol (z.B. Tramal®), Tilidin (z.B. Valoron®), Meptazinol

3) Starke, opioidhaltige Analgetica

Opiumalkaloide:

• Morphin (z.B. MST®), Morphinsulfat

Semisynthetische Opioide:

• Buprenorphin (z.B. Temgesic®), auch als Schmerzpflaster (Transtec®), Hydromorphon

Synthetische Opioide:

• Fentanyl (als Schmerzpflaster Durogesic®), Levomethadon (z.B. L-Polamidon®), Piritramid (z.B. Dipidolor®), Pentazocin (z.B. Fortral®), Pethidin (z.B. Dolantin®)

Leider führen Opioide häufiger zu einer Darmträgheit bis hin zu einer Darm verstopfung, so daß zusätzlich Laxanzien (= Abführmittel) verordnet werden müssen. Mittlerweile gibt es eine fixe Kombination eines Opioid s (Oxycodon) mit dem retardierten Opioid-Antagonisten Naloxon (Targin®), die einer opioidinduzierten Verstopfung der Darmtätigkeit vorbeugt bzw. entgegenwirkt.

Bei chronischen Schmerzen sollten Analgetica möglichst in retardierter Form (= mit verzögerter Wirkstofffreisetzung) und damit längerer Wirkzeit verabreicht werden.
Zur Vermeidung einer Abhängigkeit von potentiell suchterregenden Analgetica (Gruppe 2 und 3) sollte (muß) die Einnahme nach festem Zeitschema entsprechend der Wirkzeit des verwendeten Schmerzmittels erfolgen.

Zur Bekämpfung unregelmäßiger und eher selten auftretender Schmerzspitzen kann bei einer Opioid - Basismedikation (= Grundverordnung) bei Bedarf ein weiteres Analgetica gegeben werden. 
Bei bereits auf retardiertes orales Morphin (= morphiumhaltige Tabletten mit verzögerter Abgabe) eingestellten Patienten kommt dafür die schneller resorbierbare (= im Darm aufnehmbare) wäßrige Morphin-Lösung in Betracht, die von jedem Apotheker hergestellt werden kann. 
Ist der Patient auf Buprenorphin mit dem Schmerzpflaster (Transtec®) eingestellt, so kann bei Schmerzspitzen zusätzlich die schnell resorbierbare (= Aufnahme in den Körper) sublinguale (= unter der Zunge verabreichte) Form (z.B. Temgesic®) gegeben werden. 
Wird die Basismedikation mit dem Schmerzpflaster Durogesic® (Fentanyl) durchgeführt, so können Schmerzspitzen mit ACTIQ® abgefangen werden, diese Fentanyl-Darreichungsform wird mit Hilfe eines speziellen Applikators über die Wangenschleimhaut inkorporiert (= in den Körper/Organismus eingebracht).
Eine Kombination von Opioiden soll wegen des Agonisten/Antagonisten-Problems (= teilweise gegenseitige Wirkungsaufhebung) unterbleiben.

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