SCHULTERSTEIFE
schmerzhafte Schultersteife

Wer zahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".  
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. - Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

4. Schulterschmerzen 
              4.1 Schultergelenksarthrose
              4.2 Periarthritis humeroscapularis
                         4.2.1 Schultersteife

Weitere Bezeichnungen für die Schultersteife:

• Periar thritis humerosca pularis adhaesiva

• adhäsives (= entzündlich bedingte, flächenhafte oder strangförmige bindegewebige Verwachsung) Subakromials yndrom 

• Schulterfibrose

Ein Schulterschmerz geht meist nicht vom Schultergelenk (Articulatio humeri) selbst aus, sondern von den Nebengelenken (Akromioklavikulargelenk (= Gelenk zwischen Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes und Schlüsselbein), Akromiohumeralgelenk (= Gelenk zwischen Rabenschnabelfortsatz des Schulter blattes und Oberarm knochen)) und den sog. periartikulären (= um das Gelen k herum) Weichteile n.

Entstehung der sog. Schultersteife: Wiederholte Reizungen / En tzündungen der Bursa (= Schleimbeutel) subacromialis (= unter dem platten Ausläufer der Schulterblattgräte, dem Dach des Schultergelenk s gelegen) sowie der Sehnenansätze der Rotatoren (= Oberarmdreh muskeln) führen zu einer Proliferation (= Vermehrung von Gewebe durch Wucherung oder Sprossung, meist im Rahmen einer Entzün dung) und Verklebung des Gleitgewebes zwischen dem Gelenkkopf des Oberarmknochens und dem Schulterdach. 
Die Patienten klagen über eine schmerzhafte Bewegung seinschränkung (Bewegungsschmerz) im Schultergelenk.

Für Schulterschmerzen gibt es aber noch andere Schmerzursachen, die in die differenzialdiagnostischen Erwägungen (= was außer Schultersteife sonst noch an Krankheiten in Betracht kommen könnte) mit einbezogen werden müssen:

1. Periarthritis humeroskapularis: 
   Als Periarthritis humeroscapularis werden verschiedene schmerzhafte Krankheitszeichen in der Umgebung des Schultergelenks bezeichnet, so z.B. Affektionen (= Störungen) des Akromiohumeralgelenkes (= Gelenk zwischen dem Oberarmknochen und einem Ausläufer des Schulterblatts) oder Störungen im Bereich der sog. Rotatorenmanschetten (= Oberarmmuskulatur die die Schultergelenke umhüllen). Häufig liegen Tendinosen (= Sehnenentzündungen) vor, besonders im Bereich der Sehne des M. supraspinatus. Verkalkungen lassen sich röntgenologisch nachweisen. Typischerweise treten Schul terschmerzen beim Versuch, den Arm zu heben auf. 
   Neuerdings wird die Periar thritis humerosca pularis auch als Subakromialsyndrom bezeichnet.
   Impingement-Syndrom: 
   Bei diesem Engpaßsyndrom (= Krankheitszeichen bei einer Einengung) haben die Sehnen der Muskeln, die das Schul tergelenk bewegen, zu wenig Platz. Ihr Gleitraum ist durch Knochenvorsprünge und eine Vielzahl von Sehnen im Bereich unterhalb der Schulterhöhe eingeschränkt. Aufgrund der Enge führen an sich wenig belastende Faktoren rasch dazu, daß die Sehnen aneinander oder an den Knochen reiben und sich entzünden, teilweise unter Einbezug des Schleimbeutels. Fast immer ist eine  Durchblutungsstörung vorhanden, die eine Entzündungsreaktion begünstigt.
   Typische Anzeichen sind Schul terschmerzen, die vor allem nachts sowie beim Anheben des Armes auftreten.
   Eine Frozen Shoulder tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische Entzündung der Schultergelenkkapsel vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegungseinschränkung führen kann, begleitet von Schul terschmerzen. 
   

2. Die Frozen Shoulder, auch als adhäsive (= entzündlich bedingte, flächenhafte oder strangförmige bindegewebige Verwachsung) Kapsulitis (= Kapselentzündung) bezeichnet, tritt meist bei älteren Erwachsenen auf. Es liegt eine unspezifische, schmerzhafte En tzündung der Schultergelenkkapsel bzw. der Innenhaut (Synovialitis) vor, durch die die Kapsel allmählich schrumpft und zu einer Bewegungseinschränkung führen kann. Häufig liegt auch eine Tendovaginitis (= Sehnenscheidenentzündung) des Musculus bizeps brachii (= 2-köpfiger Oberarmmuskel) vor. Der Krankheitsprozess betrifft in erster Linie das Schul tergelenk, so daß diese Störung nicht der Periarthritis humeroscapularis zugeordnet werden kann.
   

3. Schul terschmerzen aufgrund entzündlicher (rheumatischer) Störungen (Omarthritis) oder 
   

4. degenerativer (= abnutzungsbedingter) Veränderungen (Omarthrose)
   

5. Schulter-Hand-Syndrom: 
   Nicht selten gehen Schul terschmerzen von einzelnen Gelenken in der Schul ter-A rm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988). Typischerweise bestehen Ruheschmerzen mit Schmerzverstärkung bei Belastung. 
   Manchmal treten begleitend vegetative Krankheitszeichen wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung der Haut) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einer Sudeckschen Dystrophie (Morbus Sudeck) schwerfällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebsschwund) vorhanden sind. Wenn die Zyanose im Vordergrund steht, ist auch an den Morbus Raynaud (Raynaud Syndrom) zu denken.
   

6. Mittleres HWS-Syndrom (=  Halswirbelsäulensyndrom): Im Rahmen einer Störung im Bereich der mittleren Halswirbelsäule kann es auch zu Schul terschmerzen kommen, meist aber mit Schmerzen im Bereich der Halswirbel 3, 4 u. 5 vergesellschaftet. 
   Bei einem radikulären Syndrom (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, Nervenschaedigung) treten Störungen der Nerven funktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf.
   

7. Der Vollständigkeit halber ist noch die Bursitis (= Schleimbeutelentzündung) im Schulterbereich zu erwähnen.

Schmerzbehandlung bei Schultersteife:
Verbleibt trotz einer krankheitsspezifischen Behandlung eine schmerzhafte Schultersteife, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei Dauerschmerzen praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern. Häufig sind die schmerztherapeutischen Behandlungsmethoden bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen, da sie sich nach den Schmerz und deren Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach der Ursache richten.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Schultersteife:
 

Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden. 
Manchmal ist aber eine Schultersteife nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Mophin) beherrschbar.

Grundsätzlich sollte aber auch bei Schultersteife eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischer Schultersteife wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. 
Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte Cortison-Einspritzungen hilfreich.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Schultersteife:
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Insbesondere bei schmerzhafter Schultersteife ist eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das Schul tergelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. 
Das Schul tergelenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Muskulatur) im Schulterbereich nach vorheriger Identifizierung derselben. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des Nervus suprascapularis in der Incisura suprascapularis (= kleine Kerbe am Oberrand des Schulterblattes) in Frage. Über diesen Nerv werden die Schmerzempfindungen aus dem Schulterbereich fortgeleitet. 
Bei hartnäckigen und heftigen Schmerzen hat sich die sog. kontinuierliche, retrograd hohe Betäubung des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Nervenscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Nervenscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich schmerzlindernd wirken kann. Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen (Schultersteife!) nachhaltig entgegenwirkt.
Zur Schmerzbehandlung bei Schultersteife kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Muskeln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des Plexus brachialis durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.

Physikalische Therapie bei Schultersteife:
Auch eine Elektrostimulation kann bei Schultersteife eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelenk aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit einer Schultersteife empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Gelenkschmerzen lindern. 
Die Verordnung von Massagen ist auch bei Schultersteife nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist bei Schultersteife aber die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.
Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann sehr hilfreich sein, gleiches gilt für die Hochtontherapie.

Andere Therapiemaßnahmen bei Schultersteife:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) zur Behandlung einer schmerzhaften Schultersteife nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerzbehandlung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei einer länger anhaltenden, schmerzhaften Schultersteife ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

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